دانشگاه آزاد واحدعلوم و تحقيقات کرمانشاه
پايان نامه براي دريافت درجه كارشناسي ارشد (M.A)

رشته روان شناسي باليني
عنوان :
مقايسه اثربخشي درمان هاي شناختي-رفتاري،دارويي وتركيبي بر علائم اختلال افسردگي
استاد راهنما :
دکتر کامران يزدانبخش
پژوهشگر :
حديث موسي زاده مقدّم
تابستان 93
تأييديه هيأت داوران
با تأييدات خداوند متعال جلسه ي دفاع از پايان نامه كارشناسي ارشد سركارخانم حديث موسي زاده مقدّم در رشته ي روانشناسي باليني
تحت عنوان :
مقايسه اثربخشي درمان هاي شناختي-رفتاري،دارويي و تركيبي بر علايم اختلال افسردگي با حضور استاد راهنما وهيأت داوران تشكيل گرديد. در اين جلسه پايان نامه با موفقيّت مورد دفاع قرار گرفت.
نامبرده نمره ………………..با امتياز…………………..دريافت نمود.
استاد راهنما:دكتر کامران يزدانبخش
امضا
استاد مشاور:
امضا
استاد داور:
امضا
استاد داور:
تقديم به
مادر مهربانم که زندگيم را مديون عطوفت و بردباري او مي دانم و پدرم، مهرباني مشوّق و حامي همسرم ، اسطوره ي زندگيم و پناه خستگي ام امير حسين ، اميد بودنم که آسايش او آرامش من است و اوستا ، دليل بودنم
تشکّر وقدرداني
به نام آنکه هستي نتيجه اراده اوست
منّت خداي عزّوجلّ که وجود را به انسان ارزاني داشت و او را به زيور علم آراست. پژوهش حاضر با ارشاد و راهنمايي هاي ارزنده استاد گرامي و بزرگوارم جناب آقاي دکتر کامران يزدانبخش به اتمام رسيد. بنابراين بر خود لازم مي دانم که مراتب سپاس و قدر داني خود را محضر ايشان ابلاغ نمايم و از خداي کريم پاداشي درخور کرم خويش براي ايشان مسئلت نمايم و جا دارد از تمامي کساني که مرا در انجام اين تحقيق ياري کرده اند صميمانه تشکّر نمايم و موفقيّت و کاميابي هر چه بيشتر آنان را از خداوند منّان بخواهم.
و با امتنان بيکران از مساعدت هاي بي شائبه جناب آقاي دکتر کيوان کاکابرايي مديريت محترم گروه روانشناسي باليني و با سپاس فراوان از توجهات داوران محترم.
به اميد موفقيّت روزافزونشان
فهرست مطالب
عنوان صفحه
چکيده1
فصل يكم2
مقدّمه پژوهش2
1-1-بيان مسئله4
1-2-اهميّت و ضرورت انجام پژوهش7
1-3-اهداف پژوهش10
1-3-2-اهداف اختصاصي10
1-4-فرضيه‏هاي پژوهش10
1-5-تعريف واژه‏ها11
1-5-1-تعاريف مفهومي واژه ها11
1-5-2-تعاريف عملياتي واژه ها12
فصل دوّم13
پيشينه پژوهش13
2-1-تعريف افسردگي14
2-2-تاريخچه ي افسردگي15
2-3-انواع افسردگي16
2-4-اختلال افسردگي اساسي17
2-4-1-علل بروز18
2-4-1-1-علل زيست شناختي18
2-4-1-2-علل رواني اجتماعي19
2-4-2-شيوع20
2-4-3-علائم:20
2-4-3-1-محتوي تفکر:20
2-4-3-2-نظام حسي:20
2-4-3-3-وضعيت ظاهري:20
2-5-معيارهاي DSM-5 براي افسردگي اساسي21
2-6-خصوصيات مرتبط با سن:23
2-6-1-خصوصيات پيوسته:23
2-7-سبب شناسي :23
2-7-1-عوامل زيستي23
2-7-1-4-ساير آشفتگي هاي عصب – رسانه ها ( نوروترانسميترها)24
2-7-1-5-پيک هاي ثانويه و آبشارهاي داخل سلولي25
2-7-1-6-تغييرات تنظيم هورموني25
2-7-1-7-فعاليت محور تيروئيد26
2-7-1-8- تغييرات نوروفيزيولوژي خواب26
2-7-1-9-اختلال ايمني26
2-7-2-عوامل ژنتيک26
2-7-2-1-مطالعه خانواده ها27
2-7-3-دلايل ابتلا به افسردگي27
2-8-ديدگاههاي نظري درباره ي افسردگي28
2-8-1-ديدگاه روانكاوي28
2-8-2-الگوي فقدان شيء:29
2-8-3-نظريه يادگيري30
2-8-4-درماندگي آموخته شده31
2-8-5-نظريه شناختي33
2-8-6-اسناد (نسبت دادن) و بي پناهي در افسردگي:33
2-8-7-نظريه اصالت وجودي- انسان گرايي درباره افسردگي35
2-8-8-ديدگاه پردازش اطلاعات :35
2-9-درمان:36
2-9-1-درمان هاي رواني – اجتماعي36
2-9-2-شناخت درماني37
2-9-3-درمان بين فردي38
2-9-4-رفتاردرماني39
2-9-5-درمان مبتني بر روانکاوي39
2-9-6-خانواده درماني40
2-9-7-تحريک عصب واگ40
2-9-8-درمان شناختي رفتاري…………………………………………………………………………………………41
2-10- پيشينه پژوهشي42
2-10-1 پژوهش هاي داخل کشور42
2-10-2 پژوهش هاي خارج از کشور44
فصل سوم46
روش پژوهش46
3-1- طرح پژوهش47
3-2-جامعه آماري، روش نمونه‏گيري و حجم نمونه47
3-3-متغيرهاي پژوهش47
3-4-ابزارپژوهش48
3-4-2 طرح درمان شناختي – رفتاري ( CBT ) در درمان افسردگي اساسي:50
بخش اول: افکار50
بخش دوم: رفتار51
بخش سوم: ارتباطات51
3-5-روش اجراي پژوهش52
3-6-روش‌ها و ابزار تجزيه و تحليل داده‏ها53
فصل چهارم54
يافته هاي پژوهش54
4-1 يافته هاي توصيفي:55
4-2 يافته هاي استنباطي56
فصل پنجم61
بحث و تفسير نتايج61
5-1 بحث و نتيجه گيري62
5-2 تبيين و نتيجه گيري64
5-3-محدوديت هاي پژوهش65
5-4-پيشنهادها66
5-4-1- پيشنهادهاي کاربردي66
5-4-2- پيشنهادهاي پژوهشي67
منابع68
ضمائم72
پيوست 1:تست افسردگي بک(B.D.I-II)73
دماسنج خلق76
طرح درمان شناختي رفتاري به تفکيک جلسات:77
ABSTRACT84
فهرست جداول
عنوان صفحه
جدول شماره 4-1 : ميانگين و انحراف استاندارد نمرات دماسنج خلق در درمان شناختي – رفتاري،درمان دارويي و درمان ترکيبي در کاهش افسردگي مراجعين زن باتشخيص اختلال افسردگي گروه کنترل و گروه آزمايش ……………………………55
جدول شماره 4-2: ميانگين و انحراف استاندارد نمرات پرسشنامه افسردگي بك در درمان شناختي – رفتاري،درمان دارويي و درمان ترکيبي در کاهش افسردگي مراجعين زن باتشخيص اختلال افسردگي گروه کنترل و گروه آزمايش55
جدول شماره 4-3:تحليل کواريانس نمرات پس آزمون درمان شناختي- رفتاري در کاهش افسردگي بر اساس دماسنج خلق گروه آزمايش56
جدول شماره 4-4:تحليل کواريانس نمرات پس آزمون درمان شناختي- رفتاري در کاهش افسردگي بر اساس پرسشنامه افسردگي بك گروه آزمايش56
جدول شماره 4-5:تحليل کواريانس نمرات پس آزمون درمان دارويي در کاهش افسردگي بر اساس دماسنج خلق گروه آزمايش57
جدول شماره 4-6:تحليل کواريانس نمرات پس آزمون درمان دارويي در کاهش افسردگي بر اساس پرسشنامه افسردگي بك گروه آزمايش57
جدول شماره 4-7:تحليل کواريانس نمرات پس آزمون درمان تركيبي (درمان شناختي- رفتاري توأم با درمان دارويي) در کاهش افسردگي بر اساس دماسنج خلق گروه آزمايش58
جدول شماره 4-8:تحليل کواريانس نمرات پس آزمون درمان تركيبي (درمان شناختي- رفتاري توأم با درمان دارويي) در کاهش افسردگي بر اساس پرسشنامه افسردگي بك گروه آزمايش58
جدول 4-9نتايج تحليل واريانس سه گروه درمان شناختي – رفتاري،درمان دارويي و درمان ترکيبي در کاهش افسردگي مراجعين59
جدول 4-10:نتايج آزمون شفه در سه گروه درمان شناختي – رفتاري،درمان دارويي و درمان ترکيبي در کاهش افسردگي مراجعين60
چکيده
هدف: پژوهش حاضر با هدف مقايسه اثربخشي درمان هاي شناختي-رفتاري،دارويي وتركيبي بر علايم اختلال افسردگي انجام شد.
روش: پژوهش از نوع نيمه آزمايشي با طرح پيش آزمون ، پس آزمون همراه با گروه گواه است.جامعه آماري شامل کليه زنان با تشخيص اختلال افسردگي اساسي مراجعه کننده كلينيك هاي روانپزشکي شهر کرمانشاه مي باشد که از بين آنها 60 نفر به روش نمونه گيري در دسترس انتخاب شد،سپس اين 60 نفر به صورت تصادفي در سه گروه 20 نفره (10نفرگروه آزمايش و10 نفر گروه کنترل)دريافت کننده درمان شناختي-رفتاري، دريافت کننده درمان دارويي با فلووکسامين ، دريافت کننده درمان تركيبي (درمان شناختي- رفتاري توأم با درمان دارويي با فلووکسامين) قرار گرفتند. ابزار مورد استفاده در اين پژوهش پکيج درمان شناختي-رفتاري وپرسشنامه افسردگي بک (BDI-II) بود.
يافته ها: يافته هاي پژوهش نشان دادند که درمان شناختي- رفتاري، درمان دارويي ودرمان تركيبي در کاهش افسردگي مراجعين زن باتشخيص اختلال افسردگي تأثير دارد. با توجه به ميانگين نمرات سه گروه بدست آمده،مي توان چنين نتيجه گرفت که درمان ترکيبي نسبت به درمان دارويي و درمان شناختي – رفتاري ميانگين بيشتري را در کاهش افسردگي مراجعين زن باتشخيص اختلال افسردگي به خود اختصاص داده است.
نتيجه گيري: با توجه به آزمون هاي آماري روش هاي درماني ،از نظر ميزان تاثير آنها در بهبود اختلال افسردگي اساسي در زنان، روش درماني تركيبي بيشتر از ساير درمان ها تاثير گذار است.
کليد واژه ها: درمان شناختي- رفتاري- درمان دارويي -درمان تركيبي-افسردگي
فصل يكم
مقدّمه پژوهش

بسياري از بيماران رواني يا جسمي‌از افسرد‌گي رنج مي‌برند‌ و مي‌توان گفت که بخش چشمگيري از بيماري‌هاي روانپزشکي را افسرد‌گي تشکيل مي‌د‌هد‌. افسرد‌گي اساسي از رايج ترين اختلالات خلقي است که با توجّه به فراواني آن و اثرات نامطلوبي که د‌ر زند‌گي آد‌ميان د‌ارد‌ پژوهش‌هاي بسياري براي پي برد‌ن به علل آن صورت گرفته است و د‌ر رشته‌هاي مختلف معاني متفاوتي د‌ارد‌. به عنوان مثال د‌ر فيزيولوژي اعصاب، مراد‌، کاهش فعاليت فيزيولوژيک و د‌ر د‌اروشناسي به معناي کاهش فعاليت يک عنصر شيميايي و د‌ر روان شناسي منظور از آن حالتي هيجاني است که منجر به کاهش قابليّت‌ها مي‌شود‌. د‌ر واقع افسرد‌گي، واکنشي نسبت به يک عامل بيروني است که فرد‌ نسبت به آن آگاه است ولي به نوعي از آن محروم است. عد‌م موفقيّت د‌ر تحصيل يا کار، از د‌ست د‌اد‌ن يکي از عزيزان، پيري، بيماري و. . . اغلب باعث بروز افسرد‌گي مي‌شود‌. افسرد‌گي عبارت از احساس غم، د‌لسرد‌ي، يا نا اميد‌ي به مد‌ت حد‌اقل 2 هفته د‌ر اغلب روزها و اغلب ساعات روز، همراه با انواع علايم جسماني و رواني است که برجسته‌ترين علامت د‌ر اين واکنش‌ها از د‌ست د‌اد‌ن شوق و کند‌ي فعاليّت‌هاي رواني و بد‌ني است، بيمار خود‌ را مطرود‌ و د‌لسرد‌ احساس مي‌کند‌ و کار و فعاليت به نظر او مستلزم کوشش فراوان است و د‌ر نظرش انجام د‌اد‌ن هيچ کاري به زحمتش نمي‌ارزد‌. افسرد‌گي اساسي به د‌و صورت همراه با علايم روان‌پريش مانند‌ هذيان و توهّم و بد‌ون علايم روان‌پريشي يعني بد‌ون هذيان و توهّم د‌يد‌ه مي‌شود (جوانمرد،1387)‌.
شيوع اين بيماري در زنان دوبرابر مردان است. سن بروز بيماري در حدود ?? سالگي است.خطر کلي ابتلا به اختلال افسردگي اساسي در نمونه هاي اجتماعي از 10 تا 25 درصد براي زنان و از 5 تا 12 درصد براي مردان متغير است.ميزان شيوع اختلال افسردگي اساسي در بزرگسالان در نمونه هاي اجتماعي از 5 تا 9 درصد براي زنان و از 2 تا 3 درصد براي مردان متغير است( انجمن روانپزشکي آمريکا،2000، ترجمه نيکخو وآواديس يانس،1391).
البته قابل ذکر است که افسرد‌گي د‌ر برخورد‌ با بسياري از رفتارهاي رواني زند‌گي پاسخي محسوب مي‌شود‌ و د‌ر واقع افسرد‌گي وقتي نابهنجار تلقي مي‌شود‌ که واقعه افسرد‌ه ساز براي فرد‌ خارج از اند‌ازه باشد‌ و فراتر از حد‌ي باشد‌ که براي اکثر مرد‌م قابل برگشت و بهبود‌پذير است.
1-1-بيان مسئله
از اصطلاح “افسردگي” به منظورهاي گوناگون نظير توصيف حالات خلق1 يا يک مفهوم در طبقه بندي بيماري هاي رواني استفاده مي شود. خلق، حال و هواي احساسي نافذ و پايداري است که به صورت دروني تجربه مي شود و بر رفتار و درک فرد از جهان تأثير مي گذارد (سادوک2 و سادوک،????؛ ترجمه رضاعي،????).
افسرد‌گي اساسي از رايج ترين اختلالات خلقي است که با توجه به فراواني آن و اثرات نامطلوبي که د‌ر زند‌گي آد‌ميان د‌ارد‌ پژوهش‌هاي بسياري براي پي برد‌ن به علل آن صورت گرفته است و د‌ر رشته‌هاي مختلف معاني متفاوتي د‌ارد‌. همه ما در واکنش به حوادث مختلف زندگي روزمره خلق و خوهاي مختلف و گاه شديدي را تجربه مي کنيم. با اين حال نوسانات خلقي در بعضي از افراد به قدري شديد است که حفظ و نگهداري يک زندگي مطلوب براي آنها بسيار مشکل مي شود (اسکات3،2001؛ترجمه جمالفر،????). بکهام4 (2000) اختلالات افسردگي را گروهي از اختلالات خلقي مي داند که افراد مبتلا به آنهاافسردگي بدون مانيا دارند، که داراي شدت متفاوتي است، مانند اختلال افسردگي اساسي 5و اختلال افسردگي خويي6. نشانه هاي هيجاني دوره افسردگي اساسي،خلق ملول را در بردارندکه شدت آنها از نااميدي هاي معمولي و هيجان هاي غم انگيز گاه و بيگاه زندگي روزمره بيشتر است (به نقل از هالجين و يتبورن7 ، ????؛ ترجمه سيد محمدي ، ????).
افسرد‌گي معمولاً د‌ر زن‌ها د‌و تا سه برابر شايع تر از مرد‌هاست و د‌ر بچه‌هاي د‌بستاني ميزان افسرد‌گي د‌ر پسر‌ها شايع‌تر است و د‌ر افراد‌ مجرد‌ و طلاق گرفته بيشتر از افراد‌ متأهل د‌يد‌ه مي‌شود‌ و د‌ر طبقات اجتماعي- اقتصاد‌ي پايين بيشتر است.
آزاد (1391) معتقد است که در شخص افسرده اغلب فعاليت هايي که صورت مي گيرد، از قبيل کار، مواظبت از فرزندان، صحبت کردن با دوستان و تماشاي فيلم،بي ارزش بوده و همچنين تمايلات جنسي آنها دستخوش کاهش شديد مي گردد.افسردگي علت بسياري از ناراحتي هاي جسماني متعددي است که از جمله آن ها مي توان به يبوست، اسهال، بدن درد، کم خوابي، و يا پرخوابي، خستگي، کم شدن ميل جنسي، فراموشي، لرزش اندام ها، کرخت شدن(خواب رفتگي) اشاره کرد. در اکثر موارد افسردگي از لحاظ زماني محدود است. دوره هاي درمان نشده معمولاً پس از سه الي شش ماه، از بين مي روند. اما احتمال عود زياد است و حدود 15 الي 20 درصد بيماران، سير مرضي را طي مي کنند. به همين دليل، هدف درمان، نه تنها بايد تسريع در بهبود دوره فعلي، بلکه ايجاد تداوم در بهبود و در صورت امکان، کاستن از احتمال برگشت بيماري باشد. اين توجه باعث شده است که درمان هاي زيادي پديد آيد. از آنجا که عوامل مختلفي منجر به افسردگي مي شوند، روشهاي درماني مختلفي براي افسردگي وجود دارد . در مواقعي اين درمان ها عوامل مسبب افسردگي را هدف مي گيرند(گريست وجفرسون،1992؛ترجمه قراچه داغي،1384). از جمله يک تقسيم بندي کلي که براي درمان افسردگي وجود دارد،آن ها را به دو دسته درمان هاي طبي و درمان هاي روانشناختي تقسيم مي کند.يک تقسيم بندي ديگر،درمان هاي افسردگي را به دسته هاي روان درماني،درمان دارويي،درمان با تشنج الکتريکي ويک سري روش هاي جديدتر،مانند نور درماني،محروميت از خواب ويا جراحي رواني تقسيم مي کند.روان درماني هميشه براي افسردگي هايي که به اقدام درماني نياز دارند مناسب است. روان درماني ها انواع گوناگون دارند اما مي توان گفت که اغلب آنها به گونه اي از پنج روش روان درماني نشأت گرفته اند : روان درماني حمايتي،روان درماني پويا،روان درماني ميان فردي،روان درماني شناختي – رفتاري ورفتار درماني.دارو درماني اساس درمان افسردگي هاي عمده است. مؤثّر واقع شدن داروهاي ضد افسردگي به اثبات رسيده است. اما انتخاب بهترين داروها و به حداقّل رسانيدن عوارض جانبيِ ناشي از مصرف آنها هنوز مسائل مهمّي هستند که بايد مدّ نظر قرارگيرند. تمام روش هاي درماني مطرح شده در درمان افسردگي ايفاگر نقشي هستند. انتخاب بهترين درمان براي هر بيمار مستلزم دانش ، تجربه، مهارت و درمواردي بخت بلند است. اما با در نظر گرفتن اين مطلب که همه ي اين درمان ها سودمندي هايي براي بهبود مبتلايان به افسردگي داشته اند،ليکن هيچگاه درمان کاملي نبوده اند و گواه اين مطلب تعدد اين درمان ها وپيدايش هر روزه درمان هاي جديدتر مي باشد.مي توان گفت که برخي از درمانها نقش عوامل زيستي را ناديده مي گيرند،برخي نقش عوامل روانشناختي وبرخي نقش عوامل هيجاني وعاطفي را،بعضي ها داراي مشکلات تکنيکي وبرخي داراي اشکالات محتوايي هستند. ليکن با توجه به شرايط خاصي که پيش روي افسردگي و افراد افسرده مي باشد و ماهيّت متغيّر افسردگي که در شرايط، زمان، مکان و بسترهاي گوناگون خود را به انحاي مختلفي نشان مي دهد نياز به فاصله گرفتن از درمان هاي کلاسيک و گرايش به درمان هاي جديدتر
که داراي شواهد تجربي و علمي مناسبي در زمينه درمان اختلال افسردگي مي باشند، توسط متخصصين احساس شد. يکي از اين روشهاي دگرگون شده و نسبتاً جديد درمان شناختي- رفتاري است، اما در کنار اين روش درماني، دارو درماني با يک دارويي که کاربردهاي بدون تأييدي در درمان افسردگي دارد را بررسي ميکنيم.به همين دليل فلووکسامين انتخاب شد که کاربردهاي ضد افسردگي آن به صورت تجربي اثبات شده است ولي هنوز تأييد FDA را ندارد اما پژوهشها درباره اثربخشي آن وجود دارد.ما دراينجا علاوه بر بررسي درمان شناختي- رفتاري و درمان با فلووکسامين ،تأثير احتمالي اين دو روش درماني به صورت توأمان را نيز بررسي مي کنيم.
بنابر اين با در نظر گرفتن اين مطالب ،بن بست تکاملي اکثر درمان هاي حاضر در بهبود افسردگي مبتلايان و با توجه به شرايط خاص افسردگي (شيوع بالاوتداخل درعملكرد)وفقرجدي پژوهش درزمينه مداخلات باليني اين اختلال در ايران و به خصوص زمينه فرهنگي ومحيطي تحقيق پيش رو،رابطه بالاي آن با بستر فرهنگي و اجتماعي وماهيّت تغيير پذير افسردگي به صورتي که در زمينه ها،شرايط ومکان هاي گوناگون تغيير شکل مي يابد،نياز به فرا رفتن از روشهاي درماني کلاسيک ولزوم پژوهش در اين زمينه احساس مي شد واز آن جايي که در بررسي اکثر مداخلات باليني بر روي اختلال هاي افسردگي، از روشهاي کلاسيک يا ساير درمان هاي شناختي سنّتي استفاده شده است وهنوز با کاستي هايي مواجه است،بر آن شديم تا با تکيه بر يک فرضيه آزمايي باليني و با استفاده از روشي که کمترمورد توجّه بوده ودر جهت درمان افسردگي در موقعيّت بهتري قرار دارد،به پژوهش در اين زمينه بپردازيم؛بنابراين در تحقيق حاضر با استفاده از روش درمان شناختي- رفتاري،درمان با فلووکسامين ودرمان با ترکيب دو روش فوق به صورت همزمان، به بررسي تأثير آن بر اختلال افسردگي اساسي پرداخته مي شود. حال با توجه به کاستي هايي که در زمينه درمان اختلال افسردگي اساسي مشاهده مي شود ، اين مسئله پيش مي آيدکه آيا درمان شناختي- رفتاري،درمان با فلووکسامين ودرمان با ترکيب دو روش فوق به صورت همزمان، مي تواند در درمان اختلال افسردگي اساسي وبهبود وضعيت افسردگي بيماران،به ويژه باتوجه به زمينه فرهنگي پژوهش حاضر وخلأ ناشي از تحقيق در اين خصوص مؤثر واقع شود؟
1-2-اهميّت و ضرورت انجام پژوهش
پژوهش ها به وفور نشان داده اند که افسردگي غالباً اختلالي طولاني مدت و عود کننده است. اگرچه علائم هر دوره افسردگي مي تواند به طور موفقيّت آميز در بسياري از موارد درمان شود، با اين وجود احتمال دارد که اغلب اين افراد يک دوره ي ديگري را در زندگي خود تجربه نمايند. به علاوه احتمال عودهاي بيشتر با تجربه هر دوره ديگري از اين بيماري بالا مي رود. داروهاي ضد افسردگي خطر عود و برگشت را کاهش مي دهند، اما سودمندي داروها بسته به بيماران که تا چه اندازه دستورات دارويي را به مدت هاي طولاني رعايت مي نمايند، متفاوت است. بسياري از بيماران تمايلي به مصرف داروها ندارند که خطر عود در اين بيماران بالاترين ميزان را دارد. بر خلاف داروها، درمان هاي روانشناختي، همانند شناخت درماني اثرات پيشگيرانه اي در برابر عود اختلال دارد که اين اثرات بعد از يک دوره درمان کامل به مدت طولاني تري ادامه مي يابد. با اين وجود روان درماني پرهزينه و نيازمند منابع غني دانش و ساير امکانات باليني و درمانگري ماهر و متخصص است. (يونسي و رحيميان بوگر،????).
درمانهاي شناختي سنتي و درمانهاي رفتاري _ هيجاني_منطقي (REBT) به نقش سوگيري هاي شناختي و باورهاي غيرمنطقي يا تحريف شده بيش از کنترل تفکّر تأکيد دارند؛و ليکن اين باورها بيشتر باورهايي درباره ي جهان، خرد اجتماعي و فيزيکي مي باشند و فرض اين درمان ها اين است که شناخت هاي تحريف شده (مانند افکار) و رفتارهاي مقابله اي از باورهاي معمولي و روزمره نشأت مي گيرند و اين مي تواند ضعف اين رويکردها باشد (فيشر8 و ولز،????؛ ترجمه بيرامي و خادمي،????).
در ادامه مي توان گفت که درمان هاي رفتاري نيز با ناديده گرفتن افکار و احساسات،که در تمامي اختلالهاي رواني از اهميتي آشکار برخوردارند و همچنين درمانهاي روان پويايي به دليل تأکيد بسياري که بر گذشته، سال هاي ابتدايي زندگي و ناهشيار دارند، داراي کاستي هايي هستند.
يونسي و رحيميان بوگر (????)، در باب درمان هاي روانشناختي بيان مي دارند:”به رغم وجود روش هاي درماني متنوع براي اغلب اختلالات روانشناختي، فرا تحليل ها9 نشان مي دهد که هنوز هم تعداد قابل توجّهي از بيماران مبتلا به اين اختلالات، به اين درمان ها پاسخ نمي دهند و يا بهبودي نسبتاً کمي را نشان مي دهند (شرمن10،????). همچنين بر طبق نتايج يک پژوهش، بيش از چهل درصد افرادي که با روش هاي رفتاري مثل مواجهه11 تحت درمان قرار داشتند، درمان را ترک کردند (لي هي12،????). عدّه اي از بيماران نيز به خاطر ناخوشايندي درمان رويارويي همکاري لازم را به عمل نمي آورند(شرمن،????).از سوي ديگر،اگرچه درمان هاي رويارويي و شناختي مداخله هاي نسبتاً کوتاه مدتي هستند، ولي بکارگيري اين درمان ها نيازمند تخصّص بالايي است. براي اينکه يک روش درماني به طور وسيع تر قابل دسترسي باشد، لازم است که در عين کوتاه مدت بودن، ساده تر و کم آزارتر باشد و در عين حال نيازمند تخصص بالايي نباشد (کيليس13،????)”.
در زمينه درمانهاي شناختي سنّتي وشناختي-رفتاري تحقيقات بيشماري صورت گرفته است، با در نظر گرفتن اهميّت درمان اختلال افسردگي اساسي و با توجه به فقدان تحقيقات در زمينه بررسي ويژگي هاي شناختي وشناختي-رفتاري اختلال افسردگي اساسي و اثربخشي اين رويکرد در ايران، و همچنين تأثير درمان با فلووکسامين ودرمان با ترکيب دو روش فوق به صورت همزمان در زنان مبتلا،که بيش از 25 درصد ميزان شيوع آن در بين آنها برآورد شده است، اجراي اين پژوهش با هدف بررسي اثربخشي حاصل از درمان شناختي- رفتاري،درمان با فلووکسامين ودرمان با ترکيب دو روش فوق به صورت همزمان، در کاهش افسردگي اساسي مبتلايان زن به MDD ضروري شناخته شد. حال نظر به مطالب بيان شده و با توجه به اهميّت پژوهش در خصوص اين روش ها در اختلال افسردگي اساسي و به ويژه دربافت فرهنگي و اجتماعي محيط مورد پژوهش (کرمانشاه)، روش هاي درماني حاضر مي تواند هم از لحاظ نظري و ادبيّات پژوهشي در اين زمينه فتح باب مناسبي گردد و هم از لحاظ عملي و کاربردي، با بررسي اثربخشي اين روش ها و احتمال تأثير مثبت آنها، حائز اهميت باشد.
1-3-اهداف پژوهش
1-3-1-هدف اصلي پژوهش حاضر مقايسه اثربخشي درمان هاي شناختي-رفتاري،دارويي و تركيبي بر بهبود زنان مبتلا به اختلال افسردگي در شهر کرمانشاه است.
1-3-2-اهداف اختصاصي
1. تعيين ميزان اثربخشي درمان شناختي- رفتاري در کاهش افسردگي مراجعين زن باتشخيص اختلال افسردگي .
2. تعيين ميزان اثربخشي درمان دارويي با فلووکسامين در کاهش افسردگي مراجعين زن باتشخيص اختلال افسردگي .
3. تعيين ميزان اثربخشي تركيبي (درمان شناختي- رفتاري توأم با درمان دارويي با فلووکسامين) در کاهش افسردگي مراجعين زن باتشخيص اختلال افسردگي .
4. تعيين تفاوت اثربخشي درمان شناختي – رفتاري،درمان دارويي با فلووکسامين و در مان ترکيبي
1-4-فرضيه‏هاي پژوهش
1- درمان شناختي- رفتاري در کاهش افسردگي مراجعين زن باتشخيص اختلال افسردگي تأثير دارد.
2- درمان دارويي با فلووکسامين در کاهش افسردگي مراجعين زن باتشخيص اختلال افسردگي تأثير دارد.
3- درمان تركيبي (درمان شناختي- رفتاري توأم با درمان دارويي با فلووکسامين) در کاهش افسردگي مراجعين زن باتشخيص اختلال افسردگي تأثير دارد.
4- ميزان اثربخشي درمان شناختي – رفتاري،درمان دارويي و درمان ترکيبي در کاهش افسردگي مراجعين زن باتشخيص اختلال افسردگي تفاوت دارد.
1-5-تعريف واژه‏ها
1-5-1-تعاريف مفهومي واژه ها
درمان شناختي-رفتاري :درمان شناختي-رفتاري يک روش درماني دو رگه است که از دو شيوه رفتار درماني و درمان شناختي امتزاج يافته است.در رويکرد درمان شناختي-رفتاري قسمت عمده درمان بر اساس اينجا و اکنون صورت مي گيرد و هدف عمده درمان اين است که درمانجو به نحوي بتواند تغييرات مطلوبي در زندگي خود پديد آورد(وايت،2000).اين روش درماني در کمال سازمان يافتگي وجهت بخشي است،مسئله مدار و معطوف به عوامل تداوم بخش مشکلات است و نه منشأ آنها(ويليامز،1984؛به نقل از آقايي،جلالي و امين زاده،1388).
درمان دارويي با فلووکسامين : فلووکسامين يک آنتي‌دپرسانت از دسته داروهاي مهارکننده انتخابي بازجذب سروتونين (SSRI) است. فلووکسامين توسط FDA جهت درمان OCD تأييدشده است.80? به پروتئين هاي پلاسما باند گرديده، متابوليت اصلي آن قدرت بسيار کمي در دوباره جذبي سروتونين داشته(10 تا 100 برابر کمتر).تأثير فلووکسامين در درمان MDD برابر فلوکستين است(آذر و نوحي،1382).
اختلال افسردگي اساسي: يکي از شايع‌ترين اختلال هاي روانپزشکي است که از ويژگي هاي آن خلق افسرده، احساس غمگيني، اعتماد به نفس پايين و بي‌علاقگي به هر نوع فعاليت و لذّت روزمره مشخص مي‌شود. سادوک وسادوک (????) مشخص مي نمايد:”اختلال افسردگي اساسي (که افسردگي يک قطبي ناميده مي شود) بدون سابقه اي از دوره هاي مانيا، مختلط، يا هيپوماني رخ مي دهد…بيماري که دچار دوره افسردگي اساسي تشخيص داده مي شود، بايدحداقل چهار علامت از فهرستي شامل تغييرات اشتها و وزن، تغييرات خواب وفعاليت، فقدان انرژي، احساس گناه، مشکل در تفکر وتصميم گيري، وافکار عودکننده مرگ يا خود کشي را به مدت 2 هفته داشته باشد))(رضاعي،????).
1-5-2-تعاريف عملياتي واژه ها
درمان شناختي-رفتاري : يک دوره ي تکنيک آموزشي شامل فرايندي درمان شناختي-رفتاري 12 جلسه ي 45 دقيقه اي است که بر روي بيمار اجرا و در آن مهارت هاي شناختي -رفتاري به بيماران آموزش داده مي شود.
اختلال افسردگي اساسي: بيماران مبتلا به اختلال افسردگي اساسي افرادي هستند که نمره ي 31 و بالاتر از پرسشنامه افسردگي بک-فرم باز نگري شده-بدست مي آورند.
درمان دارويي با فلووکسامين :يک دوره سه ماهه مصرف قرص فلووکسامين،به صورت روزانه50 تا 100 ميلي گرم.
فصل دوّم
پيشينه پژوهش
افسردگي يک بيماري روانيست که باعث احساس غم و ناراحتي مداوم و از دست‌دادن علاقه مي‌شود. اکثر افراد بعضي از مواقع احساس نارحتي، افسردگي و غم مي‌نمايند، احساس افسرده و غمگين بودن واکنشي طبيعي بدن به مشکلات زندگي و از دست‌دادن چيزها و کساني که به آنها علاقه داريم، مي‌‌باشد. اما زماني که اين احساس غم و اندوه شديد، بي‌اميدي، بي‌چارگي و بي‌ارزشي بيشتر از چند روز يا چند هفته طول بکشد، شما دچار بيماري افسردگي شده‌ايد.بيماري افسردگي بر طرز فکر، احساس و رفتار شما تاثير مي‌گذارد. افسردگي مي‌تواند، باعث ابتلا به انواع بيماري‌هاي جسمي و رواني شود. افراد افسرده ممکن‌است در انجام وظايف روزانه ناتوان بوده و حتي احساس کنند زندگي، ارزش زندگي کردن ندارد. برخلاف تصور افراد افسردگي فقط يک ضعف و ناتواني نيست و نمي‌توان آنرا به سادگي ناديده گرفت، بلکه يک بيماري مزمن مانند ديابت، فشارخون و …است که بايدبراي درمان آن اقدام کرد. اکثرافرادمبتلابه بيماري افسردگي بعدازمصرف دارو،جلسات مشاوره ويا سايراشکال درمان،بهبودمي‌يابند.
2-1-تعريف افسردگي
افسردگي‌ عبارت‌ است‌ از احساس‌ غم‌، دلسردي‌، يا نااميدي‌ به‌ مدت‌ حداقل‌ 2 هفته‌ در اغلب‌ روزها و اغلب‌ ساعات‌ روز، به‌ علاوه‌ علايم‌ همراه‌. (جوانمرد،1387).
” افسردگي ” يکي از انواع اختلالات رواني است که طيّ آن فعاليتهاي بيمار، به شدت کاهش پيدا ميکند و در واقع، او انگيزهاي براي انجام دادن بسياري از کارها نخواهد داشت. فرد افسرده انرژي و مهارتهاي زندگياش کاهش پيدا ميکند و تمرکز حواس وي نيز به ميزان زيادي پايين ميآيد. گاهي پرخاشگر و گاهي نااميد است. احساس گناه در او بسيار قوي است. علاوه بر اينکه خود بيمار از اهدافش در زندگي بازميماند و باعث کاهش فعاليّتهاي اجتماعي و توليدي ميشود، اين امر ضربه بزرگي به اقتصاد جامعه نيز وارد ميکند. براي تعريف اين اختلال بهتر است نشانههاي آن را بشناسيم. در حقيقت، اين اختلال در مجموعهاي از علائم (نشانگان) بروز مييابد که بر اساس کميّت و کيفيّت و مدت زمان دارا بودن اين علائم، ميتوان تشخيص داد که فرد به يکي از انواع افسردگي مبتلا شدهاست. البته بايد توجه داشت که اين اختلال در نشانگان ظاهر ميشود و فقط با يک نشانه نميتوان به افسردگي پي برد.(آزاد،1391).
2-2-تاريخچه ي افسردگي
اين اختلال از زمان بابلي ها مورد شناسايي قرار گرفته بود. کلمه ي “Depression يا افسردگي از عبارت لاتين Deprimere به معناي در هم فشرده شدن گرفته شده است. از اين رو افسردگي به معناي احساس در هم فشرده شدن روح، غم يا بي ارزشي است. در اواخر قرون وسطي، رهبران مذهبي اروپا بر اين عقيده بودند که افسردگي به واسطه ي نفوذ و تسلط ارواح شيطاني بر انسان به وجود مي آيد. مارتين لوتر، اصلاح طلب مذهبي آلماني نوشت:”تمامي سنگيني روح و ماليخوليا از شيطان سرچشمه مي گيرد”. در واقع همين اصطلاح ماليخوليا ياملانکوليا،به افرادافسرده اشاره داشت وچنين افرادي جنزده،شيطاني،ماليخوليايي يا ملانکوليک خوانده مي شدند. به همين دليل ساليان دراز افسردگي، با روش هايي مانند شلاق زدن(براي خارج کردن ارواح شيطاني و جن)، حجامت، جن گيري و سال هاي اخير با دوش گرفتن آرامش بخش تحت درمان قرار مي گرفت. در نهايت با کشف داروي ضد افسردگي در دهه ي 60 ميلادي وتسکين افسردگي باتجويزاين داروها، کم کم روش هاي خرافي برچيده شد(دادستان،1387).
2-3-انواع افسردگي
همان طور كه گفته شد، افسردگي درجاتي از يك حالت احساسي زود گذر تا يك اختلال شديد را در برمي گيرد. براي فهم بهتر اين نكته، لازم است اشاره اي به انواع افسردگي داشته باشيم:
1-احساس افسردگي: كه معمولا به عنوان اندوه شناخته مي شود و در اثر تغييرات موقعيّتي و شرايط جديد يا برخوردهاي مقطعي ايجاد مي شود. اين احساس معمولاً بعد از برطرف شدن موقعيّت و سازگار شدن شخص با شرايط تازه، به سرعت از بين مي رود.
2- داغ ديدگي يا واكنش سوگ: غمي است كه در اثر فوت نزديكان بوجود مي‌ آيد. وقتي رابطه ي مهمي پايان مي يابد، بيشتر بازماندگان حالتي را تجربه مي كنند كه معمولا اين حالت نيز كاملا عادي است، مگر آنكه واكنش هاي سوگبه صورت طولاني باقي بماند.
3- اختلال سازگاري با خلق افسرده: مواجهه ي فرد با يك موقعيّت قابل توجه گاهي منجر به اين حالت مي شود. در چنين وضعيتي، انتظار مي رود با كاهش تأثير موقعيت، حالت هاي بيمار گونه نيز از بين برود.
4- اختلال افسردگي عمده و افسردگي خويي: زماني كه شدت علائم افسردگي به حدي باشد كه كليه ي عملكردهاي آدمي را تحت الشعاع قرار دهد و باعث تأثيرات عمده در عواطف، رفتار، تفكر و روابط اجتماعي گردد، اختلال افسردگي عمده ناميده مي شود. در صورتي كه شدت علائم افسردگي به اندازه اي باشد كه عملكردها كمتر آسيب ببينند، اختلال افسرده خويي وجود دارد.
5- اختلال دو قطبي و ادواري خويي: نوسانات خلقي شديدي كه بين دوره هاي شيدايي (شادي و خوشي افراطي كه به نشئه تعبير مي شود) و افسردگي به وجود مي آيد، نشان دهنده و شاخص اصلي اين اختلال است. در صورتي كه نوسانات خفيف باشد و كمتر بر عملكرد آدمي تأثير بگذارد، به آن اختلال خلقي ادواري يا ادواري خويي گفته مي شود.
6- اختلال دلبستگي واكنشي: وابستگي هاي بيمار گونه ي دوران كودكي كه از آن به عنوان افسردگي هاي دوران كودكي ياد مي شود،تحت اين گروه طبقه بندي مي شود.
7- اختلال خلقي يا افسردگي فصلي : نوع يا دوره اي ازافسردگي است كه معمولاًدر پاييز و زمستان تجربه مي شود و يكي از عوامل مهم آن نورناكافي است. احتمالاً نور ناكافي تغييرات معني داري



قیمت: تومان


پاسخ دهید